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Les Plaies cornéosclérales |
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Les traumatismes de la cornée et de la sclère sont fréquents. Ils touchent essentiellement des sujets jeunes en pleine activité. C’est une cause de morbidité oculaire. Les traumatismes pénétrants sont plus pourvoyeurs de plaies cornéosclérales que les contusions. Ces dernières occasionnent des plaies sur des yeux fragilisées (sujet âgé, affections oculaires préexistantes). Leur pronostic dépend de la sévérité du traumatisme du siège des lésions cornéosclérales et des lésions oculaires associées. La prise en charge, souvent chirurgicale, vise à restaurer l’anatomie oculaire et à éviter différentes complications aggravant le pronostic des ces plaies.
I. Evaluation clinique :1. Histoire du traumatisme :L’interrogatoire du patient et de son entourage recherche les circonstances du traumatisme et la nature de l’agent traumatisant. Ceci permettra d’évaluer le risque d’une éventuelle lésion du globe oculaire occulte ; comme une perforation oculaire, une rupture sclérale postérieure ou un corps étrangers intraoculaire (CEIO). L’examinateur évaluera aussi le risque d’une contamination microbienne afin d’instaurer une prophylaxie antimicrobienne appropriée. Les causes de traumatismes oculaires pouvant engendrer une plaie cornéosclérale sont variées : - Les accidents du travail ; - Les accidents liés à une activité domestique ou de bricolage ; - Les accidents de la voie publique ; - Les agressions qui deviennent de plus en plus fréquentes ; - Les accidents de jeux surtout chez l’enfant chez qui, dans certains cas, on ne peut préciser les circonstances du traumatisme. L’interrogatoire doit préciser aussi l’existence d’une pathologie ou de chirurgie oculaire antérieure au traumatisme, rendant le globe plus vulnérable. L’état médical général doit être aussi précisé. Enfin, on précisera l’heure du dernier repas puisque dans la majorité des cas, la réparation chirurgicale se fait sous anesthésie générale. 2. Examen général :Devant un traumatisme oculaire, l’ophtalmologiste doit d’abord apprécier l’état général du patient à la recherche de lésions extra oculaires et qui pourrait compromettre le pronostic vital du patient et qu’il faudrait d’abord stabiliser avant d’envisager toute chirurgie oculaire. 3. Examen oculaire :L’examen du traumatisé n’est pas toujours facile surtout chez l’enfant. Cet examen doit être aussi détaillé et attentif que possible. Il faut souligner que devant la suspicion d’une plaie du globe, une attention particulière doit être attachée à toute manipulation du globe évitant toute pression intempestive pour ne pas aggraver les lésions. a. Examen externe :L’inspection du scalpe, de la face, des tissus périorbitaires et des paupières se fait sous éclairage direct à la recherche de plaies, ecchymoses, corps étrangers évidents, œdème palpébral et périorbitaire. Un ptosis et une éventuelle exophtalmie. Devant un œdème palpébral important, il est souvent difficile d’écarter les paupières, on s’aidera dans ce cas d’un blépharostat ou d’écarteurs de Desmarres en évitant toute pression sur le globe pouvant entraîner la protrusion du contenu oculaire. L’inspection du globe oculaire peut mettre en évidence un corps étranger enchâssé dans la cornée ou la sclère, une hernie du contenu oculaire à travers une plaie cornéenne et/ou sclérale, une Pupille irrégulière déformée, un chémosis hémorragique. b. Acuité visuelle :La mesure de l’acuité visuelle n’est pas toujours facile à prendre chez ces patients, surtout lorsqu’il s’agit d’un jeune enfant. Elle permet d’avoir une idée approximative sur la fonction visuelle. Corrigée si possible sinon on s’aidera du trou sténopéique. L’absence de perception visuelle associée à une plaie du globe oculaire sévère est de pronostic sombre. c. Examen à la lampe à fente :L’examen doit être conduit de façon méthodique en commençant par les paupières jusqu’au fond d’œil quand il est possible. Les paupières peuvent être intactes ou siège d’une plaie plus ou moins profonde pouvant intéresser le bord libre. Rarement, on peut avoir un arrachement de toute la paupière. L’examen de la conjonctive avec inspection des culs-de-sac peut trouver une plaie franche associée à la plaie sclérale ou un chémosis hémorragique faisant suspecter fortement une plaie sclérale sous-jacente. La plaie conjonctivale peut ne pas être évidente initialement, elle pourra être détectée à l’aide de la manipulation douce de la conjonctive par un coton-tige sous anesthésie topique, cet examen peut révéler une plaie sclérale ou un corps étranger sous-jacents. L’examen de la cornée se fait de la superficie jusqu'à la profondeur et sur toute son étendue. Pour les lésions épithéliales, on peut utiliser la fluorescéine. Un corps étranger cornéen pendant en chambre antérieure est considéré comme une plaie perforante et doit être retiré sous microscope opératoire. L’utilisation de la fente fine avec balayage de la cornée permet de mettre en évidence les plaies coaptées avec scalpe cornéen. Un signe de Seidel positif spontané ou après légère pression sur le globe signe que la plaie est perforante. La chambre antérieure reste profonde sans hernie de l’iris. Les plaies perforantes avec ou sans hernie de l’iris sont de siège, de taille et d’aspect variable. Il est rare d’avoir une perte de substance cornéenne associée à la plaie et qui rend le traitement chirurgical difficile. Une rupture sclérale peut siéger parfaitement sous une conjonctive intacte ou à distance de la plaie conjonctivale. Des signes indirects la font suspecter : visualisation de l’uvée en sous-conjonctival, bombement de la conjonctive par une issue de vitré, chémosis hémorragique associé à une hypotonie oculaire. Devant le doute, il faut réaliser une exploration chirurgicale. L’examen de la chambre antérieure apprécie sa profondeur qui est conservée dans les plaies auto étanches. Elle s’approfondie dans les plaies sclérales, en cas de subluxation ou luxation postérieure du cristallin. Sa profondeur est réduite dans les plaies cornéo-sclérales qui fuient, en cas de cataracte rompue intumescente. On recherchera un éventuel corps étrangers intra-camérulaire. Assez souvent un hyphéma accompagne la plaie rendant difficile le reste de l’examen et associé parfois au vitré ou à du matériel cristallinien. L’iris peut être le siège de diverses atteintes. On peut avoir des ruptures sphinctériennes, une iridodialyse ou des perforations iriennes qui signent le passage d’un corps étranger à haute inertie. En cas d’hernie de l’iris à travers la plaie, il faut apprécier son aspect à la recherche de signes d’infection ou de nécrose tissulaire. L’examen du pôle postérieur, quand il est possible, évalue l’état du vitré qui peut être le siège d’une hémorragie vitréenne, l’état de la rétine qui peut être le siège d’œdème du pôle postérieur dans les cas de plaies perforantes avec composante contusive, d’hémorragies rétiniennes ou déjà d’un décollement de rétine compliquant une déchirure rétinienne post traumatique. La mesure de la pression intraoculaire est généralement contre-indiquée en cas de plaie ouverte du globe oculaire. Elle peut être utile en cas de plaie sclérale occulte (hypotonie). Cependant, une pression normale n’élimine pas une plaie sclérale. Après une anamnèse et un examen clinique bien conduit l’examinateur peut déterminer s’il a besoin d’autres investigations paracliniques. 4. Examens radiologiques :a. Radiographies standard :Les radiographies des orbites face et profile permettent de mettre en évidence un corps étranger radio-opaque, une lésion osseuse associée et/ou orbitaire (ex. emphysème orbitaire). b. Echographie oculaire :Elle n’est généralement pas indiquée en urgence surtout devant une plaie cornéo-sclérale ouverte du faite du risque d’extrusion du contenu du globe oculaire. Elle est souvent réalisée en post opératoire pour apprécier l’état du pôle postérieur quand il n’est pas explorable. Elle est surtout utile dans la mise en évidence de corps étrangers intraoculaires radio-transparents mal individualisée par la TDM. c. Tomodensitométrie :Elle est demandée en urgence pour explorer le cadre osseux orbitaire et surtout en cas de forte suspicion de corps étrangers intraoculaire où elle indique son siège et oriente assez souvent sur sa nature. En outre, elle permet de mettre en évidence des lésions orbitaires et extra-orbitaires associées. d. L’imagerie par résonance magnétique :L’IRM n’a pas montré sa supériorité par rapport à la TDM en matière de traumatologie oculaire du faite de son coût élevé, de ces contre-indications (corps étrangers magnétiques) et du faite son infériorité dans l’exploration de l’os. II. Traitement des plaies cornéosclérales :1. Préparation à la chirurgie :Après un examen clinique et radiologique minutieux permettant de déterminer l’étendue des lésions et d’éliminer un corps étranger intraoculaire, la mise en place d’une coque oculaire rigide protectrice est obligatoire afin d’éviter toute pression malencontreuse sur le globe. Puisqu’une plaie du globe expose à un risque infectieux important, une antibio-prophylaxie est systématique utilisant des antibiotiques à large spectre par voie générale. Une association d’une céphalosporine ou vancomycine pour les germes gram positifs et un aminoside pour les gram négatifs semble appropriée. Les fluoroquinolones peuvent aussi être utilisées en dehors des contre-indications. En cas de contamination par des agents d’origine végétale on utilisera de la clindamycine pour couvrir le bacillus qui est très virulent. Il faut éviter les injections sous-conjonctivales car elles peuvent engendrer une pression sur l’œil et peuvent délivrer des doses élevées d’antibiotiques sur un œil ouvert. De même, il faut éviter d’instiller des collyres avant de suturer la plaie. Il ne faut pas oublier la prophylaxie antitétanique devant toute plaie du globe oculaire. En cas de signes d’infection patents, il faut procéder à des prélèvements au niveau des berges de la plaie, des tissus herniés, des corps étrangers extraits voire des prélèvements intraoculaires (humeur aqueuse, vitré) et de procéder selon la sévérité de l’infection aux injections intraoculaires. Dans la majorité des cas, la chirurgie des plaies cornéosclérales est faite sous anesthésie générale. L’anesthésie topique peut être utilisée chez l’adulte coopérant et ayant une petite plaie ne nécessitant pas de manipulation de l’iris ni de la chambre antérieure. La chirurgie doit être faite le plus tôt possible. Cependant, en cas de plaies complexes nécessitant le recours à une chirurgie poussée utilisant un matériel adapté non disponible aux urgences et un chirurgien expérimenté, la chirurgie peut être différée de quelques heures et réalisé dans un bloc mieux équipé. 2. Réparation de la plaie de cornée :Le but initial de la chirurgie est d’obtenir un globe étanche avec une intégrité structurale. Secondairement, ablation de matériel cristallinien et de vitré prolabé, repositionnement de l’uvée, libérer une incarcération vitréenne, extraction de tout corps étranger et restauration de l’anatomie. a. Plaie de cornée non perforante :Le test Seidel permet de confirmer que la palie est non perforante. La conduite du traitement dépend de l’aspect de la plaie. Quand les berges de la plaie sont bien affrontées, des collyres antibiotiques associés à un pansement occlusif suffisent. La cicatrisation est souvent rapide. Si la plaie est instable, on placera une lentille thérapeutique qui favorise la cicatrisation épithéliale et minimise les traumatismes occasionnés par les mouvements palpébraux. La lentille est retirée après réépithélialisation complète. En cas de mauvais affrontement des berges de la plaie, des points de sutures doivent être placés en évitant l’axe visuel. b. Plaie de cornées perforantes :Dans les petites plaies auto étanches et chez l’adulte, la mise en place d’une lentille thérapeutique avec collyres antibiotiques est suffisante. Un contrôle dans 24 heurs, recherche la persistance de la fuite d’humeur aqueuse avec diminution de la profondeur de la chambre antérieure au quel cas il faut placer des sutures. Les plaies simples avec chambre antérieure formée et sans hernie de l’iris sont suturées sans manipulation instrumentale dans la chambre antérieure. Les plaies non étanches avec chambre antérieure étroite nécessitent l’utilisation de substance viscoélastique (hyaluronate de sodium +++) soit à travers la plaie ou de préférence à travers une paracentèse réalisée à 90° de la plaie. La substance viscoélastique permet de reformer la chambre antérieure, tamponnement des structures intraoculaires, protection de l’endothélium de l’iris et du cristallin. Des sutures temporaires superficielles peuvent être placées si la mise en places des sutures profondes définitives entraîne un réaffaissement de la chambre antérieure. Pour la suture on utilise du monofilament nylon 10-0 voire du nylon 11-0 pour les sutures proches ou intéressant l’axe visuel. La méthode la plus simple de suture est l’utilisation de points séparés intéressant environs 90% de profondeur du stroma, équidistants et d’une longueur de 1,5 mm. Les sutures petites et très superficielles entraînent une baillance de la berge postérieure de la plaie, alors que les sutures non équidistantes causent un chevauchement des berges. Les sutures transfixiantes exposent théoriquement à la pénétration de micro-organismes dans l’œil. En cas de plaie en scalpe (oblique), les sutures doivent être placées équidistantes par rapport à la berge postérieure de la plaie avec une tension minimale pour ne pas causer de chevauchement. Les plaies avec berges oedématiées et irrégulières nécessitent de larges points. Il faut éviter dans la mesure du possible de placer des sutures sur l’axe visuel. Les sutures doivent être placées de part et d’autre de l’axe visuel, et de préférence de petite taille. On peut aussi ne pas utiliser de pince cornéenne au niveau de cette zone, la suture sera alors réalisée en plaçant l’aiguille perpendiculairement à la surface cornéenne puis l’aiguille est tournée à travers la cornée suivant la courbure de l’aiguille, le globe étant fixé par une pince au niveau de la conjonctive. Les plaies complexes sont divisées en des segments droits par des sutures séparées. On suture d’abord les parties perpendiculaires de la plaie, ensuite les parties obliques pour assurer l’étanchéité de la plaie avec le moindre de points. Selon Rowsey et Hays, des sutures périphériques longues, profondes et relativement serrées, combinées à des sutures petites superficielles, proches de l’axe visuel pourrait restaurer la forme relativement cambrée du centre de la cornée. Dans les plaies irrégulières ou arciformes, les sutures doivent être perpendiculaires à la plaie pour éviter la translation transverse des berges. Dans les plaies linéaires un surjet peut être utilisé. Les sutures doivent être coupées court puis enfouies pour minimiser l’appel vasculaire, les cicatrices, l’inflammation et l’accumulation de mucus. Une fois la plaie suturée, la chambre antérieure doit être reformée soit à partir de la plaie ou de préférence à partie de la paracentèse, celle-ci nécessite rarement la suture. Les plaies étoilées ou avec perte de substance partielle sont difficiles à réparer car il est difficile d’obtenir l’étanchéité. Plusieurs techniques peuvent être utilisées, comme les points séparés multiples ou les sutures en pont. Si l’étanchéité n’est pas achevée, on utilise soit la colle biologique soit une greffe lamellaire. Plaie avec hernie de l’uvée : l’iris hernié doit être bien analysé à la recherche de signes d’infection, de dépigmentation ou de dévitalisation ou d’une épithélialisation de surface qu’il faut enlever avant sa réintégration. Il ne faut exciser que la partie de l’iris qui semble manifestement dévitalisée ou très altérée. L’excision doit être très économique, sans traction et au raz de la cornée. Les incarcérations minimes peuvent être traitée par l’instillation de myotiques pour les incarcérations périphériques, et les mydriatiques pour les incarcérations proches du centre. La désincarcération mécanique est facilitée par l’injection de substance viscoélastique et en s’aidant d’une spatule à iris ou de la canule d’irrigation à partir de la paracentèse dans un mouvement de translation, en faisant attention à l’endothélium cornéen, à l’iris et au cristallin. Plaie avec atteinte cristallinienne ou vitréenne : la chirurgie d’une cataracte post-traumatique est rarement réalisée au même temps que la réparation de la plaie. En cas de cataracte rompue avec masses en chambre antérieure, le lavage s’impose pour éviter l’inflammation phacoantigénique post-opératoire. Quand la capsule postérieure est rompue avec issue de vitré, ou le cristallin est subluxé ou luxé, le vitréotome est utilisé pour réaliser une vitrectomie antérieure associée à l’extraction du cristallin, celle-ci doit enlever tout le vitré présent dans la chambre antérieure pour éviter son incarcération dans la plaie avec toutes ses conséquences. 3. Réparation des plaies cornéosclérales :Les plaies de cornée qui se continuent sur la sclère doivent être bien explorées afin de déterminer l’étendue de la portion sclérale. On commence d’abord par suturer la portion limbique de la plaie par du fil non résorbable puis de la portion cornéenne. Par la suite, on commence l’exploration de la plaie sclérale. Pour cela, une péritomie conjonctivale est réalisée en regard de la plaie quand elle est petite, ou sur 360° en cas de plaie sclérale large, afin d’explorer les 4 quadrants. La mise à nue de la sclère doit être douce pour ne pas aggraver la protrusion des tissus intraoculaires. Les loupes seraient préférables au microscope opératoire. L’hémostase doit être méticuleuse au fur et à mesure de la dissection pour identifier les berges de la plaie qui sont souvent enroulées vers l’intérieur. La plaie doit être nettoyée de toute issue de vitré. La vitrectomie est réalisée à l’éponge ou au vitréotome pour enlever le vitré au niveau des berges de la plaie si la visibilité le permet. Dans les plaies qui dépassent la pars plana, l’utilisation du vitréotome à travers la plaie est dangereuse. Elle sera faite dans ce cas uniquement à l’éponge sans traction sur le vitré et au raz de la sclère. La suture sclérale est faite par un fil non résorbable (monofilament, soie). Certains chirurgiens préfèrent utiliser du polyglactine 7-0 (Vicryl). La suture de la sclère est faite de proche en proche par des points séparés après réintégration de l’uvée prolabée qui peut être faite par une spatule tenue par l’aide au fur à mesure que les sutures sont serrées. Il faut éviter l’excision de l’uvée car elle est très hémorragique. En cas d’hernie de la rétine minime il faut la réintégrer avec la choroïde. Si la plaie s’étend sous un muscle droit, celui-ci doit être chargé puis récliné par l’aide pour permettre la suture de la plaie. Si cette manœuvre ne suffit pas pour exposer la plaie, le muscle sera désinséré après l’avoir chargé par du vicryl 6-0, doublement serti, qui servira à la réinsertion du muscle. Les plaies très postérieures et difficilement accessibles à la suture seront laissées, elles sont souvent colmatées par la graisse orbitaire. 4. Cas particuliers :a. Plaies cornéosclérales avec perte de substance :Elles sont difficiles à réparer. Les petites plaies avec perte de substance minime nécessitent des sutures très serrées ce qui cause une déformation tissulaire avec astigmatisme et cicatrice postopératoires importants. En cas de perte de substance importante, on utilise des greffes lamellaires ou transfixiantes, fraîches ou conservée, de cornée et/ou de sclère. La kératoplastie transfixiante est rarement réalisée initialement, elle sera différée après stabilisation de l’état oculaire (inflammation, infection). b. Les plaies cornéosclérales irréparables :Dans touts les cas il faut essayer de réparer les plaies du globe. Cependant, il existe des cas où toute réparation est impossible, avec un globe déchiqueté et hernie de tout son contenu. Le chirurgien se trouve forcé à compléter l’éviscération pour laquelle le consentement du patient ou de ces parents doit être obtenu en préopératoire devant une plaie du globe oculaire d’allure grave. III. Prise en charge postopératoire :Une foie la plaie cornéosclérale réparée, on instaure le traitement médical pour prévenir l’infection, tarir l’inflammation et stabiliser la surface oculaire. L’antibioprophylaxie par voie générale doit être maintenue au moins 5 jours car l’endophtalmie post opératoire survient souvent dans les 5 premiers jours. Dans les plaies à haut risque infectieux (corps étranger, plaie souillée…) on associe des collyres d’antibiotiques fortifiés en instillations toutes les 2 heures. Pour minimiser l’installation de cicatrices et de néovascularisation cornéenne, les collyres corticoïdes sont indiqués. Ils doivent être manipulés avec prudence devant le risque infectieux et le retard de cicatrisation. En cas d’inflammation sévère on associe les corticoïdes par voie générale. Les hypotonisants sont utilisés en cas d’hypertonie oculaire. L’ablation des sutures cornéennes est faite une fois la cicatrisation de la plaie est assurée. L’ablation est faite précocement dans les situations suivantes : - chez l’enfant car la cicatrisation tissulaire est plus rapide ainsi que la néovascularisation. - en cas d’appel vasculaire cornéen. - les sutures proches du limbe. - les sutures devenues lâches après contraction de la plaie. - suture infectée ou abcédée. - gestion de l’astigmatisme cornéen en s’aidant de la topographie cornéenne.
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