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Le syndrome sec

La sécheresse oculaire est une pathologie assez fréquente qui traduit un déficit quantitatif et/ou qualitatif des larmes. Son diagnostic positif est généralement facile, alors que le diagnostic étiologique peut s’avérer particulièrement difficile puisque les causes en sont très variées. Le but du traitement est de contrôler l’affection afin de préserver la vision et d’assurer le confort au patient.

I- Rappel anatomophysiologique :

L’interface film lacrymal – air joue un rôle important dans la réfraction de l’œil. Ainsi, le maintien de la stabilité et de la qualité du film lacrymal est compatible avec la vision. Les larmes assurent un environnement humide pour les cellules épithéliales, lubrifient la surface oculaire, en assurent le nettoyage et la protection contre les agents infectieux de part leur propriétés physico-chimiques (lysozyme, lactoferrine, immunoglobulines, mucus…). Enfin, les larmes apportent à la cornée avasculaire l’oxygène et les nutriments (glucose, acides aminés, minéraux…).

Le film lacrymal est composé de 3 couches :

§ La couche lipidique : la plus superficielle, produite essentiellement par les glandes de Meibomius. Son rôle principal est de retarder l’évaporation du film lacrymal et d’en accroître la stabilité tout en maintenant le ménisque lacrymal.

§ La couche aqueuse : intermédiaire, est la plus large. Elle transporte tous les nutriments hydrosolubles. Elle est produite par les glandes lacrymales principale et accessoires (Krause & Wolfring). Ces glandes sont sous contrôle du système nerveux végétatif. Le déficit en sécrétion aqueuse est le plus responsable de sécheresse oculaire.

§ La couche mucoïde : la plus interne au contact de l’épithélium. Constituée des secrétions des cellules à mucus de la conjonctive. Cette couche est hydrophile, ce qui augmente l’habilité de la couche aqueuse à s’étaler sur la surface épithéliale.

II- Diagnostic positif :

1- Signes fonctionnels :

Ce sont les signes d’irritation oculaire occasionnés par l’altération du film lacrymal. Le patient se plaint de sensation de sable dans l’œil, de prurit, de sensation d’œil sec, de lourdeur des paupières, de fatigue oculaire et de photophobie. Ces signes sont caractérisés par leur fluctuation durant la journée et l’exacerbation dans certaines situations qui réduisent la fréquence du clignement : c’est le cas de la lecture et du travail sur écran.

2- Méthodes de diagnostic :

a- Examen à la lampe à fente :

Doit être très attentif. Apprécie l’abondance du ménisque et des rivières lacrymales (Fig.1).

Recherche de débris et de dépôts muqueux dans les larmes et sur la surface conjonctivale (Fig.2).

Examen des culs-de-sac conjonctivaux à la recherche de symblépharons précoces (Fig.3).

Examen de la cornée à la recherche de :

Une kératite ponctuée superficielle (Fig.4) témoignant de la souffrance épithéliale;
Une kératite filamenteuse (Fig.5) caractérisée par la présence sur la cornée de filaments composés de mucus altéré collé à des cellules épithéliales lâches ;
Voire déjà d’un ulcère de cornée avec risque de perforation (Fig.6).

Examen des paupières à la recherche de signes de dysfonctionnement des glandes de Meibomius (Voir Blépharites) ou de troubles du clignement (ex. lagophtalmie).

b- Test de Schirmer : (Fig.7)

Ce test explore la sécrétion quantitative des larmes. Il utilise un papier buvard gradué (graduations de 5mm) qu’on place, après avoir recourbé son extrémité, au niveau du cul-de-sac conjonctival inférieur dans son tiers externe. Et on demande au patient de fermer les yeux pour réduire l’irritation oculaire. La lecture est faite après 5 minutes ; on considère habituellement qu’il y a hyposécrétion globale si le papier est humidifié à moins de 10 mm et sécheresse sévère s’il est humidifié à moins de 5 mm. Une variante du test est sa réalisation après instillation d’anesthésique local (test de Jones).

c- Break-up time (BUT):

C’est la mesure du temps de rupture du film lacrymal précornéen. Il est défini par l’intervalle entre le dernier clignement et l’apparition de la première zone de rupture du film lacrymal qui est normalement homogène. Le film lacrymal est matérialisé par l’instillation de fluorescéine 1% et l’examen se fait au biomicroscope en lumière bleue. Un BUT inférieur à 10 secondes est considéré anormal (normal > 25s), Il est suggestif d’une instabilité du film lacrymal (atteinte de la phase lipidique ou mucoïde).

d- Coloration au rose Bengale :

Le rose Bengale est un colorant vital. Il se fixe sur les cellules mortes et le mucus. Il est douloureux après instillation, il doit être précédé de l’instillation d’anesthésique, puis lavé au sérum. Les lésions de la sécheresse oculaire se traduisent par des ponctuations roses qui siègent habituellement dans l’aire de la fente palpébrale traduisant la souffrance cellulaire (Fig.8). Actuellement on utilise le vert de lissamine (Fig.9) au lieu du rose Bengale car moins toxique pour les cellules normales.

e- Le test de dilution de la fluorescéine :

Il consiste en l’instillation d’une goutte de fluorescéine puis l’observation à la lampe à fente de la rapidité avec laquelle la fluorescence initiale est diluée. C’est un test très subjectif sauf si on pratique une fluorométrie.

f- Etude biochimique des larmes :

On a démontré que l’osmolarité des larmes est augmentée en cas de sécheresse oculaire très probablement en rapport avec l’exagération de l’évaporation des larmes.

Le dosage du lysozyme et de la lactoferrine dans les larmes montre qu’ils sont abaissés en cas de sécheresse oculaire.

g- Etude cytologique ou histologique de la conjonctive :

Elle est réalisée soit par une empreinte conjonctivale (Fig.10) qui explore l’épithélium conjonctival, soit par biopsie conjonctivale avec étude histologique qui montre des altérations épithéliales et du mucus.

III- Les étiologies de la sécheresse oculaire :

1- Les déficits en sécrétion aqueuse :

Ils sont caractérisés par le défaut de fonctionnement de la glande lacrymale responsable d’une diminution de la production aqueuse des larmes.

a- Le syndrome de Sjögren :

Ce syndrome réalise classiquement la triade sécheresse oculaire, sécheresse buccale et arthralgies (douleurs articulaires) et est souvent associé à une polyarthrite rhumatoïde. La sécheresse y est sévère.

b- Les lésions de la glande lacrymale :

L’atteinte primitive de la glande lacrymale est la plus fréquente. Elle est en rapport avec les modifications glandulaires de l’âge (fibrose et atrophie). La sécheresse du sujet âgé touche plus les femmes que les hommes et est souvent modérée.

Le dysfonctionnement de la glande lacrymale peut être secondaire à l’infiltration de celle-ci par divers processus infectieux ou inflammatoires (dacryoadénites).

c- Les lésions chroniques et cicatricielles de la conjonctive :

La sécheresse oculaire est due soit à l’altération des glandes lacrymales conjonctivales soit à l’obstruction des canaux excréteurs de la glande lacrymale c’est le cas du trachome ou des brûlures oculaires chimiques sévères.

d- La sécheresse oculaire en rapport avec les médicaments :

Un grand nombre de substances médicamenteuses est responsable de sécheresse oculaire, on en cite les bêtabloquants, l’atropine, certains antihistaminiques, les psychotropes, certains conservateurs…

2- Le déficit en mucus :

Il existe un groupe d’affections dans lesquelles les modifications morphologiques de la conjonctive entraînent une diminution de la sécrétion de mucus. Ce qui peut altérer la stabilité du film lacrymal et engendrer un syndrome sec. C’est le cas de la déficience en vitamine A, du trachome, des lésions conjonctivales chimiques thermiques ou radiques.

3- Le déficit de la couche lipidique :

La sécheresse oculaire par déficit de la couche lipidique du film lacrymal est essentiellement due au dysfonctionnement des glandes de Meibomius (cf. blépharites). L’altération de la couche lipidique entraîne une instabilité du film lacrymal avec accélération de l’évaporation de la couche aqueuse.

4- Les anomalies de la statique palpébrale :

Le clignement joue un rôle important dans la physiologie de la surface oculaire. En effet, il permet de renouveler le film lacrymal et permet le renouvellement des cellules épithéliales cornéennes. De ce faite, toute altération entraîne une instabilité du film lacrymal dont la sévérité dépend du type d’anomalie palpébrale. L’exemple type est la lagophtalmie.

IV- Traitement du syndrome sec :

1- Les substituts des larmes :

Ce sont les larmes artificielles sous forme de collyres ou de gels, ces derniers réduisent la fréquence d’application du faite de leur durabilité. Les larmes artificielles sont indiquées dans les formes modérées de sécheresse oculaire. On préférera les formes sans conservateurs pour les yeux sensibles avec une notion d’allergie.

2- Les méthodes préservant les larmes :

Ces méthodes visent à réduire l’évacuation et l’évaporation des larmes. Parmi ces méthodes l’obstruction des points lacrymaux soit par mise en place de bouchons méatiques (Fig.11) soit par chirurgie (cautérisation, patch conjonctival…). Ces méthodes sont indiquées chez les patients qui ne supportent pas les larmes artificielles (instillations fréquentes, intolérence) ou en cas de formes sévères.