Accueil Retour	La chirurgie réfractive

La chirurgie réfractive regroupe plusieurs techniques visant à corriger les amétropies et à améliorer l’acuité visuelle non corrigée. Ces techniques ont connu durant les dernières décennies un grand développement surtout les techniques utilisant le laser à excimères. Il s’agit d’une alternative intéressante aux lunettes et aux lentilles de contact. Cependant, ces techniques ne sont pas dénuées de complications et leur résultat est parfois non satisfaisant ce qui a conduit à l’abandon de certaines de ces procédures. I- Les principes de la chirurgie réfractive : La surface antérieure de la cornée et plus précisément l'interface air - film lacrymal, représente 60 à 70% du pouvoir réfractif de l'œil. Le pourcentage restant est assuré par le cristallin. C'est ainsi que la plupart des techniques de chirurgie réfractive interviennent sur la cornée. La myopie est traitée en augmentant le rayon de courbure central de la cornée le rendant plus plat et inversement pour l’hypermétropie. Les techniques qui utilisent des incisions affaiblissent la cornée permettant à la pression intraoculaire et aux forces biomécaniques de changer la courbure de la cornée. Les techniques thermiques utilisent la chaleur qui rétracte le collagène stromal en périphérie entraînant un cambrage du centre. Les techniques lamellaires soit additives (épikératoplastie) soit ablatives (PKR, LASIK) entraînent un changement de la forme de la cornée et permettent de corriger à la foi l’hypermétropie et la myopie. Seules les méthodes ablatives restent utilisées actuellement. Cependant, le faite qu’elles agissent sur la zone centrale les rend parfois risquées. La chirurgie réfractive peut aussi se faire par l’ajout de lentilles intraoculaires pour corriger l’amétropie. II- Techniques incisionnelles : 1- La kératotomie radiaire : Des incisions radiaires sont réalisées sur la cornée périphérique à l’aide d’1 couteau à lame diamant muni d’un micromètre réglant la profondeur de la coupe. Ce qui entraîne un aplatissement central de la cornée (zone optique) corrigeant la myopie. Le nombre d’incisions varie entre 2 et 16. Le diamètre de la zone optique centrale non incisée varie de 3 à 5,5 mm. Plus il est petit, plus l’aplatissement central est important. La profondeur de l’incision doit être au moins 95% de l’épaisseur centrale de la cornée. Plus l’incision est profonde, plus l’aplatissement central est important. Ces complications sont la perforation, dépassement de limites des incisions vers la zone optique, l’infection qui est une complication grave (kératites bactériennes) et l’hypermétropisation secondaire. 2- La kératotomie hexagonale : Les incisions paracentrales en formes d’hexagone entraînent un cambrage de la zone optique centrale corrigeant ainsi l’hypermétropie. La technique est abandonnée car elle est pourvoyeuse de beaucoup de complications. 3- Chirurgie incisionnelle de l’astigmatisme : Il s’agit d’incisions relaxantes qui sont placées sur le méridien le plus cambré pour le rendre plus plat. Le méridien situé à 90° se bombe en même temps, c’est l’effet de couple. L’incision peut être transverse ou arciforme au nombre généralement de 2 placées de part et d’autre de la zone optique. Plus elles sont proches de la pupille, plus elles corrigent l’astigmatisme. Mais quand elles sont très proches du centre, elles sont responsables d’halos et d’éblouissement. III- Thermokératoplastie réfractive : Destinée à la correction de l’hypermétropie. On applique des points de haute température autour de la zone optique soit par thermo-applicateur soit récemment par laser, ce qui entraîne une rétraction du collagène stromal induisant un aplatissement de la cornée périphérique et un bombement de la zone optique. Cette technique reste peu utilisée car la cicatrisation est responsable d'une régression partielle (instabilité) et ne permet de corriger que des petites hypermétropies. Cependant, elle reste une technique simple, rapide et sécurisante car ne touche pas la cornée centrale. IV- La chirurgie lamellaire : Les techniques lamellaires corrigent les vices de réfraction soit par addition ou soustraction de tissu du stroma. Certaines de ces procédures ont été abandonnées au profit des techniques utilisant le laser à excimères plus simples et plus précises. 1- Chirurgie de soustraction : Cette chirurgie est irréversible et agit au niveau de la zone optique cornéenne. Permet de corriger la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme par modification de la courbure antérieure de la cornée en réalisant une ablation de tissu dont la forme détermine le type d’amétropie à corriger. a- Le kératomileusis : Le kératomileusis signifie « ciseler » ou « sculpter » la cornée. La soustraction de tissu cornéen dans le stroma peut se faire par différents moyens : - kératomileusis avec ou sans congélation : après kératectomie (ablation de la cornée) lamellaire au microkératome, l'usinage est réalisé sur la face stromale du lenticule sous congélation, sur un tour à lentilles de contact modifié ; la découpe réfractive peut être aussi réalisée sans congélation. - kératomileusis in situ : après kératectomie superficielle, la découpe réfractive est réalisée sur le lit stromal postérieur. Cette résection tissulaire a été réalisée au début au microkératome, et actuellement par photoablation au laser à excimères (Lasik) avec plus de précision. Le LASIK (Laser in situ keratomileusis) consiste à réaliser une photoablation réfractive au laser à excimères après découpe d’un volet cornéen superficiel à charnière qu’on replace après la photoablation, ce qui permet une cicatrisation rapide sans ulcération et une récupération visuelle rapide. C’est la technique la plus utilisée actuellement. b- Photokératectomie réfractive (PKR) : Une photoablation superficielle au laser à excimères est réalisée sur la couche de Bowman et le stroma antérieur après avoir enlevé l’épithélium. Elle est rapide et simple mais entraîne la formation d’un ulcère de cornée superficiel guérissant en quelques jours, responsable d’un inconfort et de récupération visuelle progressive. 2- Chirurgie additive : a- Kératophakie : Elle consiste à insérer dans le stroma cornéen après kératectomie superficielle, une lentille réfractive convergente de tissu cornéen homoplastique. Cette technique cherchait à corriger l'aphakie, elle n’est plus pratiquée. b- Epikératoplastie : Elle consiste à placer sur la couche de Bowman une lentille réfractive de tissu cornéen homoplastique (divergente pour la myopie, convergente pour l'hypermétropie) ou une lentille plane (pour le kératocône). Cette technique évite la kératectomie superficielle. Ce principe chirurgical n'est plus appliqué. c- Kératophakie et épikératoplastie synthétiques : Le tissu cornéen homoplastique utilisé dans les techniques précédentes est remplacé par une lentille réfractive convergente ou divergente synthétique (hydrogel ou polysulfone). Elles ne sont plus pratiquées actuellement. d- Segments d'anneaux intracornéens : Ce sont des implants de polyméthylméthacrylate (PMMA). Insérés dans un tunnel de stroma cornéen périphérique, ils entraînent un effet d'aplatissement cornéen central permettant de corriger la faible myopie. e- Bandelettes intracornéennes Il s'agit d'une variante de la technique précedente. Elle consiste à insérer de façon radiaire à la périphérie du stroma cornéen des bandelettes de PMMA pour obtenir un bombement cornéen central corrigeant l'hypermétropie. V- CHIRURGIE INTRA-OCULAIRE Elle respecte la cornéen. Consiste à placer dans l’oeil d’une lentille (implant) pour corriger les amétropies. 1- Les implants phakes : Ces techniques sont réversibles, utilisant des implants (PMMA, silicone, acrylique ou Collamer) placés en avant du cristallin. Différents types sont utilisés : - Implants phakes de chambre antérieure à support angulaire : Ces implants prennent appui dans l'angle iridocornéen au niveau de l'éperon scléral. - Implants phakes de chambre antérieure à fixation irienne : Ces implants sont fixés à l'iris par un mécanisme de pince. Ils sont en PMMA. - Implants phakes de chambre postérieure : Ces implants sont à proximité immédiate du cristallin et prennent appui dans le sulcus ciliaire. Il s'agit essentiellement de biomatériaux souples : Collamer, silicone, acryliques. 2- Échange de cristallin : Ce principe chirurgical irréversible vise à remplacer le cristallin naturel (clair ou opacifié) par une lentille réfractive cristallinienne synthétique de puissance dioptrique adaptée à l'objectif de correction souhaitée (convergente ou divergente). Cette méthode supprime l'accommodation. VI- CHIRURGIE SCLÉRALE 1- Incisions relaxantes : Les sclérotomies relaxantes supraciliaires sont un moyen d'entraîner une expansion sclérale pour la mise en tension des fibres zonulaires. Il s'agit d'une approche pratique encore expérimentale de la correction chirurgicale de la presbytie. 2- Implants d'expansion sclérale : La mise en place de bandelettes en PMMA insérées dans l'épaisseur de la sclère supraciliaire dans le but de mettre en tension les fibres zonulaires. Son but est la restauration d'une accommodation physiologique. Son principe d'action et son effet réel sont encore mal connus. 3- Renforcement scléral postérieur : Il s'agit d'une chirurgie à visée thérapeutique ayant une incidence réfractive. Le soutien mécanique de la paroi sclérale postérieure dans la forte myopie pathologique a pour but de stabiliser l'évolution du staphylome postérieur et des lésions chorioréti-niennes dégénérative qui en découlent. C'est un moyen de prévenir ou de limiter l'évolution de ces myopies.
	Haut de Page