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Les conjonctivites |
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La conjonctivite correspond à une inflammation de la conjonctive, en réponse à une grande variété d’agressions : virales, bactériennes, mycosiques, parasitaires, allergiques, toxiques ou mécaniques. C’est une affection fréquente de diagnostic généralement facile. La fonction visuelle n’est généralement pas affectée, cependant, il existe des formes graves compromettant la vision. I- Rappel anatomophysiologique :La conjonctive est une muqueuse translucide richement vascularisée tapissant la face postérieure des paupières (conjonctive palpébrale), s’invagine pour former des culs-de-sac. Puis se réfléchie sur la partie antérieure de la sclérotique (conjonctive bulbaire) et s’arrête au niveau du limbe sclérocornéen. Histologiquement, la conjonctive est formée d’un épithélium avec 2 assises cellulaires : profonde (2 à 3 couches) et superficielle contenant, en plus des cellules épithéliales, des cellules caliciformes (à mucus), des lymphocytes, les cellules de Langerhens, des mélanocytes… Sous l’épithélium se trouve le chorion qui est un tissu conjonctif riche en fibres de collagène, des vaisseaux sanguins et des nerfs, ainsi que divers cellules (fibrocytes, lymphocytes, plasmocytes, histiocytes, mastocytes…). La conjonctive est bien protégée contre les infections. Le balayage mécanique des paupières, les agents anti-infectieux contenus dans les larmes (lysozyme, lactoferrine…), les anticorps et les cellules immunitaires apportés par le sang constituent des mécanismes de défense efficaces. En plus, la conjonctive comprend une flore bactérienne saprophyte (ex. staphylocoque) vivant en équilibre avec les systèmes de défense et toute perturbation de cet équilibre favorise les infections. II- Diagnostic positif :1- Signes fonctionnels :Ils sont en général bilatéraux, le patient se plaint d’une sensation de corps étranger, de secrétions plus ou moins abondantes plus ou moins claires, agglutinant parfois les cils le matin au réveil, d’un larmoiement et parfois de démangeaisons (prurit). 2- Signes d’examen :§ L’acuité visuelle est généralement conservée. § Hyperhémie conjonctivale ou rougeur oculaire est due à la dilatation des vaisseaux de la conjonctive. Elle est en général diffuse. § Le chémosis traduit l’accumulation de liquide dans ou sous la conjonctive. Se voit surtout dans les conjonctivites allergiques sévères ou virales. § Les papilles, qu’il faut rechercher au niveau de la conjonctive tarsale après éversion de la paupière supérieure, sont des petits nodules rougeâtres de la conjonctive, polygonaux, centrés par un vaisseau, de taille variable selon le type et la sévérité de la conjonctivite. § Les follicules sont des lésions conjonctivales arrondies, blanc jaunâtres, dont la vascularisation est périphérique. § Les secrétions conjonctivales sont fréquemment retrouvées. Au début, elles sont séreuses, puis mucoïdes par production accrue de mucus et en cas de surinfection bactériennes, elles deviennent purulentes. § Les membranes peuvent accompagner une conjonctivite, elles sont composées essentiellement de fibrine et collent fortement à l’épithélium conjonctival. § Une adénopathie (ganglion) pré-tragienne (devant l’oreille) peut se voir particulièrement dans les conjonctivites virales. III- Diagnostic différentiel :C’est celui de l’œil rouge. 1- Kératite :Elle peut s’associer à une conjonctivite. Les signes sont plus intenses : douleurs, photophobie, baisse de l’acuité visuelle et la rougeur prédomine autours de la cornée. Présence d’une lésion cornéenne pouvant être superficielle ou profonde. 2- Uvéite antérieure :En plus des signes fonctionnels de la kératite, on retrouve des précipités rétro cornéens, une inflammation de chambre antérieure et souvent des synéchies irido-cristalliniennes (accolement de l’iris au cristallin). 3- Sclérite et épisclérite :La rougeur est localisée au niveau de la lésion qui est douloureuse, nodulaire avec dilatation des vaisseaux épiscléraux. 4- Crise de glaucome aigu :Tableau bruyant fait de douleurs intenses et de baisse visuelle avec à l’examen un œdème de cornée, une semi-mydriase aréflexique et une hypertonie oculaire. IV- Etiologies des conjonctivites :1- Les conjonctivites bactériennes :Représentent le tiers des conjonctivites. Elles sont généralement de bon pronostic et guérissent en quelques jours. Une variété de bactéries en est la cause et on leur décrit 3 formes : a- Forme aiguë : l’atteinte est souvent unilatérale, la rougeur est d’apparition brutale, accompagnée de secrétions collant aux cils, purulentes ou mucopurulentes et de larmoiement avec irritation conjonctivale. Les papilles sont retrouvées sur la conjonctive tarsale inférieure. Les bactéries souvent en cause sont le staphylocoque, le streptocoque et l’haemophilus influenzae. b- La forme suraiguë : est souvent bilatérale associant hyperhémie et chémosis conjonctival, œdème palpébral et secrétions abondantes. Avec souvent douleurs et adénopathie préauriculaire. Les germes en cause sont surtout le gonocoque et le méningocoque. Cette conjonctivite si non traitée peut se compliquer de kératite, de cicatrices conjonctivales, de symblépharon voire de trichiasis. Chez le nouveau-né, cette forme réalise l’ophtalmie néonatale. c- La forme chronique : les symptômes sont pauvres et persistants fait de rougeur intermittente et modérée avec peu de secrétions. Une association à une blépharite ou à un chalazion est fréquente. Le traitement de la conjonctivite bactérienne repose sur les antibiotiques à large spectre (cyclines, aminosides, polymyxine, phénicolés…) en collyre et en pommade. Les 3 premiers jours, les instillations doivent êtres fréquentes avec application de pommade le soir. Dans la forme suraiguë, le prélèvement conjonctival avec étude bactériologique est nécessaire. Son traitement associe les antibiotiques par voie générale à la voie topique. 2- Les conjonctivites virales :Il s’agit le plus souvent de conjonctivite aiguë folliculaire avec secrétions claires et adénopathie prétragienne. Les adénovirus sont le plus fréquemment en cause, responsables de kératoconjonctivites épidémiques. La conjonctivite est d’apparition brutale, avec œdème palpébral, hyperhémie conjonctivale, chémosis et larmoiement. Les follicules intéressent la conjonctive tarsale associés parfois à des hémorragies sous conjonctivales. Dans les formes sévères, des pseudomembranes peuvent se développer sur la conjonctive. L’atteinte cornéenne débute par des microkystes intra-épithéliaux suivies d’infiltrats sous-épithéliaux qui apparaissent durant la 2ème semaine. D’autres virus peuvent causer une conjonctivite tel l’herpès, la rougeole, la rubéole et la varicelle. Les conjonctivites virales sont très contagieuses. Des précautions sont nécessaires pour éviter de propager la maladie (lavage des mains, désinfection des produits en contact avec l’œil). Il n’y a pas de traitement spécifique pour les conjonctivites virales. 3- Les conjonctivites allergiques :Dans ces conjonctivites, un terrain atopique est souvent retrouvé. Elles sont caractérisées par une réaction papillaire de la conjonctive tarsale, un prurit oculaire et une rougeur oculaire modérée. On distingue : a- Les rhino-conjonctivites allergiques : sont les plus fréquentes. Elles sont dues à une hypersensibilité aux pneumallergènes (pollen, poussières, poils, acariens…). Ce sont des conjonctivites aiguë oedémateuses avec prurit, hyperhémie et chémosis. Atteignent le sujet jeune présentant fréquemment des signes allergiques des voies aériennes supérieures (rhinite, pharyngites…). Le traitement repose sur les antiallergiques + corticoïdes pour contrôler les poussées. Les formes sévères nécessitent une désensibilisation (allergologue). b- Conjonctivite printanière : atteint les sujets de 8 à 15 ans (garçons++) présentant un terrain allergique, avec recrudescence saisonnière (printemps). On retrouve au niveau de la conjonctive tarsale supérieure de larges papilles (en pavé). Chez certain patients, on note des follicules du limbe, et dans les formes sévères, une kératite ponctuée superficielle voire ulcère cornéen. La conjonctivite évolue par poussées mais guérit en général spontanément à la puberté. Son traitement est surtout symptomatique lors des poussées. c- Blépharoconjonctivites par allergie de contact : la conjonctivite folliculaire s’associe à un eczéma des paupières, avec prurit et œdème. Les allergènes sont soit des collyres (ex. atropine), soit des produits cosmétiques ou chimiques (produits d’entretient des lentilles de contact+++). La conjonctivite guérit lentement par suppression de l’allergène en cause. d- La conjonctivite gigantopapillaire : apparaît similaire à une forme modérée de conjonctivite printanière. Elle évolue par stades. Se voit chez les porteurs de lentilles de contact, de sutures exposées ou de prothèse oculaire. Le traitement consiste en l’ablation du fil de suture en cause ou l’interruption de port des lentilles ou de la prothèse jusqu’à guérison. La corticothérapie est réservée aux formes sévères. 4- Le trachome :C’est une kérato-conjonctivite due à une bactérie appelée chlamydia trachomatis, c’est une cause fréquente de cécité dans le monde. Il sévit de façon endémique dans les pays pauvres (ex. sud du Maroc). Les facteurs de risques prédisposant au trachome sont la mauvaise hygiène, la surpopulation, le bas niveau socioéconomique et les climats chauds poussiéreux. La maladie se propage de œil à œil (mouches+++, stylet de Khol…) et de main à œil. La forme aiguë du trachome est caractérisée par une hyperhémie conjonctivale, parfois une adénopathie prétragiènne, des secrétions purulentes et des follicules de la conjonctive tarsale. La forme chronique débute par une conjonctivite folliculaire évoluant vers des cicatrices rétractiles de la conjonctive tarsale, puis se développe une atteinte palpébrale avec remaniement du tarse (entropion-trichiasis) et une atteinte cornéenne à type de pannus cornéen et d’ulcérations puis d’opacités, faisant toute la gravité de la maladie. La prévention repose sur les mesures d’hygiène. Le traitement de la forme aiguë repose sur les tétracyclines en topique. Dans la forme chronique, c’est la prise en charge des complications.
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