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Les complications du port de lentilles de contact

Devant le développement incessant des différents types de lentilles de contact (L.C) et l'augmentation toujours croissante des porteurs de L.C, on assiste à l'apparition et à l'accroissement des complications dues à celles-ci. Elles varient entre gêne modérée et atteintes graves menaçant la fonction visuelle. Elles se voient surtout en cas de port prolongé et lorsque les règles d’hygiène et d’entretien ne sont pas respectées. Elles régressent souvent après interruption du port des lentilles. L'opticien qui adapte les L.C doit donc être au courant de ces complications afin de les prévenir et de sensibiliser ses clients envers ces effets indésirables.

I-       Rappels sur les lentilles de contact :

Il existe environ 75-80 millions de porteurs de LC dans monde. Les LC présentent plusieurs avantages : Amélioration de la vision, sont plus esthétiques, utilisées pour traiter certaines affections cornéennes (lentilles pansement, réservoir de médicaments)

1-     Différents types de lentilles :

Le verre scléral : rarement utilisé, réservé à certains cas particuliers.

Les lentilles rigides perméables aux gaz (LRGP) : sont de petit diamètre (8-10 mm), les échanges de larmes sous la lentille sont meilleurs. Les lentilles ne sont pas flexibles et peuvent être séchées. Elles sont moins confortables au début du port, elles permettent la correction de l’astigmatisme cornéen. Leur entretien est simple et leur Perméabilité à l’oxygène est excellente, enfin, elles sont durables.

Lentilles souples hydrophiles : sont les plus répandues. Elles sont plus larges (13.5-14.5 mm) et flexibles. Les lentilles en hydrogels de silicone sont les plus récentes. Les échanges de larmes sous la lentille sont moins bons. Elles sont hydrophiles car elles contiennent des pores (éponge !). Elles épousent la forme de la cornée et ainsi corrigent peu l’astigmatisme. Sont plus confortables au début du port. Leur entretien reste plus coûteux et nécessitent le remplacement fréquent. Leur perméabilité à l’oxygène est moins bonne.

2-     Types de port de LC :

Port journalier : la lentille est portée durant la journée et enlevée la nuit.

Port prolongé : la lentille est portée pendant une durée qui n’excède pas une semaine.

Port continu : la lentille est portée en continu pendant une durée qui va jusqu’à 30 nuits.

Port Occasionnel : la lentille est portée occasionnellement.

Ce sont les ports prolongé et continu qui exposent à plus de complication surtout avec les lentilles jetables.

3-     Règles d’entretien des LC :

Il faut laver les mains puis les sécher avec une serviette propre. Nettoyer (friction entre pouce et index) chaque surface de lentille. Rincer abondamment la lentille après nettoyage. Procéder à une décontamination régulière (Quotidienne ou hebdomadaire) des LC: Chimique, Physique (thermique, UV, ultrasons) ou Peroxyde d’hydrogène. Réaliser le traitement enzymatique pour enlever les dépôts protéiques sur la lentille au moins une fois par mois. Et ne pas oublier d’entretenir l’étui des LC.

II-     Conséquences LC sur la surface oculaire

L’œil est protégé par un ensemble de mécanismes de défense complexes. Le port de LC perturbe ces mécanismes. Il perturbe l’apport d’oxygène à la cornée, et expose ainsi à diverses complications dont la plus grave est l’infection cornéenne car elle laisse des cicatrices cornéennes qui peuvent compromettre définitivement la vision. Et les moins sérieuses à type d’Inconfort, réduction de la durée de port voire son interruption.

III-   Mécanismes des complications infectieuses

Les germes peuvent être apportés par les doigts lors de la pose et la dépose de la lentille. Le lavages des mains (s’il est fait !) n’enlève pas toujours tout risque d’infection. Les solutions d’entretien contaminées transmettent les germes à l’œil via la lentille (réservoir). Notons que les systèmes de décontamination ne sont pas tout à fait efficaces en conditions réelles d’utilisation. L’infection est favorisée donc par la non observance des règles d’entretien et d’hygiène, la résistance bactérienne à la désinfection en cas de contamination de l’étui.

IV- Complications orbitaires et palpébrales :

1-     Masse de la paupière supérieure :

Les lentilles dures (PMMA) ou rigides perméables aux gaz qu'on croit perdues peuvent exceptionnellement migrer à travers la conjonctive au bord supérieur du tarse et se présenter plusieurs années après, sous forme d'une masse palpébrale supérieure. La lentille peut aussi migrer dans l'orbite et constituer une masse orbitaire.

2-     Dysfonctionnement des glandes de Meibomius :

Le port prolongé de L.C entraîne une inflammation chronique de la marge palpébrale causant un dysfonctionnement des glandes de Meibomius imposant dans les formes sévères l'interruption du port de L.C et le traitement de cette blépharite (compresses chaudes et humides + massage + cyclines).

3-     Ptosis :

Le port prolongé de L.C rigides peut se compliquer d'un ptosis dont le mécanisme est la désinsertion de l'aponévrose du releveur qui serait due à l'étirement de la paupière supérieure lors de la dépose de la lentille.

V-   Complications conjonctivales :

1-     Conjonctivite Allergique :

Certaines solutions d'entretient des L.C surtout celles qui contiennent des conservateurs comme le thimerosal peuvent entraîner une réaction d'hypersensibilité palpébrale ou conjonctivale, Responsable d'un prurit, larmoiement, hyperhémie, brûlure et parfois chémosis. Une blépharite peut être associée à la conjonctivite. Dans les formes sévères, la corticothérapie est utile et les formes modérées nécessitent seulement l'application de compresses froides avec l'éviction de la solution en cause.

2-     La conjonctivite toxique :

L'effet toxique des produits chimiques en rapport avec les L.C sur la surface oculaire cause une hyperhémie conjonctivale et une conjonctivite papillaire. Souvent cette réaction survient chez un porteur de L.C hydrophiles qui ne les rince pas suffisamment après désinfection ou déprotéinisation enzymatique, ou qui néglige le lavage des mains après exposition aux produits d'entretien domestique. Ces réactions régressent souvent après interruption du port des L.C et l'éviction de l'agent causal.

3-     Le syndrome sec :

Il est secondaire au dysfonctionnement des glandes de Meibomius avec altération de la phase lipidique du film lacrymal et accélération de l'évaporation aqueuse. Cette sécheresse est aggravée par l'hydrophilie des lentilles souples à port prolongé qui absorbe les larmes. En outre, l'hypoesthésie cornéenne due aux lentilles surtout rigides est responsable de la diminution de la sécrétion lacrymale basale et réflexe. Le traitement de cette sécheresse qui est souvent multifactorielle ne répond pas seulement aux larmes artificielles mais aussi à l'interruption transitoire du port qui améliore rapidement la symptomatologie.

4-     Concrétions conjonctivales :

Siègent surtout au niveau du cul-de-sac conjonctival inférieur. Survient chez les porteurs chroniques de L.C exposés quotidiennement aux particules étrangères (environnement poussiéreux, produits cosmétiques). Si les lésions sont fluo positives ou très gênantes on procède à leur ablation.

5-     Conjonctivite giganto-papillaire :

C'est l'hypertrophie inflammatoire de la conjonctive tarsale supérieure. Secondaire à plusieurs conditions où un corps étranger irrite la conjonctive c'est le cas des prothèses oculaires, matériel d'indentation sclérale, sutures en nylon ou les L.C surtout les souples hydrophiles. Elle cause un prurit, larmoiement, secrétions mucoïdes et intolérance de la lentille associés à des papilles géantes de la conjonctive tarsale supérieure qui avec l'évolution deviennent plus plates et plus larges.

Il s'agit d'une réaction conjonctivale aux dépôts protéiques sur la surface de la lentille. Son traitement consiste en l'interruption du port et l'application d'antiallergiques. Après régression des symptômes, la lentille peut être replacée (nouvelle) et de préférence adaptation d'une lentille rigide perméable aux gaz et insister sur la déprotéinisation enzymatique au moins une fois par mois.

6-     Kératoconjonctivite limbique supérieure :

Caractérisée par l'inflammation et l'épaississement de la conjonctive bulbaire supérieure associée à une irrégularité de l'épithélium cornéen supérieur et à une discrète opacité cornéenne sous jacente en V. l'atteinte serait due aux conservateurs contenus dans les produit d'entretien (thimerosal) ou à la mobilité excessive de la lentille. L'interruption du port suffit généralement à faire régresser cette affection en insistant sur l'utilisation de solutions d'entretien sans conservateurs.

VI- Complications cornéennes :

1-     Lésions épithéliales :

L'épithélium cornéen est exposé aux agressions chimiques et mécaniques secondaires au port de L.C. L'hypoxie (æ apport O₂) est le principal facteur nocif pour l'épithélium cornéen. De même que les désinfectants des lentilles qui entraînent des altérations épithéliales.

a-      Les abrasions mécaniques :

L'épithélium peut être traumatisé lors de l'enlèvement ou la mise en place de la lentille. Ces abrasions sont de forme variable souvent larges et douloureuses. Généralement, elles guérissent rapidement sans laisser de cicatrices.

Occasionnellement, des corps étrangers peuvent s'interposer entre la lentille et la cornée produisant des abrasions linéaires. L'ablation du corps étranger souvent suffit.

Les altérations du bord de la lentille (encoches, déchirures) peuvent éroder la cornée imposant le remplacement de la lentille.

Les érosions épithéliales ponctuées sont habituelles chez les porteurs de L.C. l'aspect de la fluorescence oriente vers la cause : Exemples

-         Fluorescence centrale  = lentille adaptée plate.

-         Fluorescence de 9h – 3h = lentille rigide à bord large avec discontinuité du film lacrymal favorisé par un clignement incomplet.

b-      Les lésions épithéliales chimiques :

L'instillation par mégarde de solutions d'entretien peut entraîner une fluorescence épithéliale diffuse. De même que l'utilisation d'une lentille mal rincée.

Parfois, on peut avoir des infiltrats sous-épithéliaux simulant une kératoconjonctivite virale (adénovirus).

c-      Les lésions hypoxiques :

Le port de L.C réduit l'apport en oxygène à la cornée. L'hypoxie qui en résulte entraîne des altérations épithéliales avec mort cellulaire, desquamation et œdème épithélial.

Dans l'hypoxie aiguë, le patient se plaint de vision floue puis de douleurs, larmoiement, photophobie et hyperhémie conjonctivale associée à une kératite ponctuée superficielle diffuse. Imposant l'interruption du port puis la réduction du temps de port pour éviter les récidives.

L'hypoxie chronique produit une multitude d'anomalies :

-   Les microkystes épithéliaux se voient surtout chez les patients qui dorment avec leurs lentilles.

-   La néovascularisation cornéenne superficielle est connue chez les porteurs de lentilles souples hydrophiles. La réduction du temps de port et le changement de la lentille permettent de stopper la progression de cette néovascularisation.

-   Le port de L.C peut entraîner une diminution de la sensibilité cornéenne.

2-     Lésions stromales :

a-      Les kératites infectieuses :

Elles sont heureusement rares chez les porteurs de L.C. Cependant, ce sont les complications les plus graves. Les L.C pouvant constituer des réservoirs de germes.

-         Kératites bactériennes : dues surtout au staphylocoque et au pseudomonas.

-         Kératites amibiennes : le parasite peut contaminer la lentille qui a été en contact avec une eau non stérile (eau du robinet, solution saline, piscine …). La forme kystique du germe est difficile à éradiquer. La kératite débute par des douleurs importantes, rougeur, ponctuations épithéliales et discrets infiltrats du stroma. Si non traités ces infiltrats deviennent plus manifestes et donnent un aspect d'infiltrat annulaire caractéristique. A ce stade,  le traitement devient difficile et ne permet souvent pas de sauver l'œil.

b-      Les infiltrats stériles :

Ce sont des infiltrats de cellules inflammatoires (leucocytes) arrondis ou arciformes siégeant au niveau du stroma antérieur prés du limbe. Ils sont multiples et peu douloureux responsables d'irritation et de photophobie modérée. Le traitement consiste en l’interruption du port avec antibiotiques si infection et arrêter le port nocturne pour éviter les récidives.

c-      Le syndrome de lentille serrée :

 Il est souvent causé par une lentille souple hydrophile serrée à port prolongé dont le bord s'enfui dans un sillon conjonctival entouré d'œdème, ce qui va engendrer une anoxie cornéenne brutale. Le patient se plaint de douleurs brutales importantes, hyperhémie, photophobie et larmoiement. L'examen note une lentille immobile avec œdème cornée et peut mettre en évidence des infiltrats périphériques ou diffus du stroma antérieur. L'ablation de la lentille permet la guérison.

d-      Déformations cornéennes (Warpage) :

Certains porteurs de L.C (surtout en PMMA) voient leur surface cornéenne modifiée ; soit augmentation ou diminution de l'astigmatisme soit aplatissement ou cambrement généralisé de la surface cornéenne. Parfois même un astigmatisme irrégulier. Cette situation est plus ressentie par le patient lorsqu'il porte ses lunettes où il constate une diminution de la meilleure acuité corrigée. Cette condition régresse généralement après interruption prolongée du port de L.C.

3-     Les complications endothéliales :

L'hypoxie et l'hypercapnie (ä CO₂) entraînent des modifications endothéliales à long terme sous formes de bulles endothéliales réversibles (gonflement cellulaire), ou de variations importantes de taille des cellules (polymégatisme) et de forme (pléomorphisme).

VII-                Conclusion :

Malgré les progrès réalisés dans les matériaux des L.C et dans les solutions d'entretien, les complications dues au port des L.C persistent. Le port prolongé en est la cause essentielle.

Il est de la responsabilité primaire du prescripteur et de l’adaptateur des L.C d'éduquer chaque porteur de L.C quant aux potentiels effets indésirables des lentilles, de procéder à une adaptation optimale et d'insister sur l'hygiène et le respect des recommandations concernant la manipulation des lentilles.

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