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Les malpositions palpébrales |
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I- L’ectropion :L’ectropion est la bascule de la paupière vers l’extérieur. L’atteinte de la paupière inférieure est la plus fréquente. Quand il intéresse le point lacrymal, il entraîne un larmoiement chronique (épiphora). Les causes de l’ectropion sont : · Sénile : en rapport avec le relâchement des tissus palpébraux chez le sujet âgé. C’est le plus fréquent. · Cicatriciel : une cicatrice palpébrale rétractile entraîne un ectropion, c’est le cas des brûlures et des plaies mal cicatrisées. · Paralytique : c’est le cas de la paralysie faciale où le relâchement de l’orbiculaire des paupières entraîne un ectropion. · Mécanique : la paupière est alourdie par la présence d’un processus pathologique (tumeur, œdème, hématome…). · Congénital Le traitement de l’ectropion est chirurgical. Il a pour but de restaurer la statique palpébrale pour ramener le bord libre au contact du globe. En cas d’exposition cornéenne majeure, le traitement devient urgent. Plusieurs techniques sont disponibles selon le type d’ectropion. II- L’entropion :L’entropion est l’inversion vers le globe oculaire du bord libre de la paupière. Il est responsable de picotements et d’irritation conjonctivale voire kératite. L’entropion trichiasis : C’est une complication habituelle du trachome, touchant en particulier la paupière supérieure où le tarse est déformé entraînant une inversion du bord libre avec des déformations des cils (trichiasis) qui vont frotter sur la cornée avec un risque important de kératite. L’entropion spasmodique : Il est du à un spasme du muscle orbiculaire des paupière, souvent associé à une dégénérescence sénile du plan fibreux palpébrale ce qui engendre la bascule. La paupière inférieure y est le plus souvent touchée. Autres variétés d’entropion plus rares :
Le traitement de l’entropion est en général chirurgical associé au traitement des lésions associées (kératite ++). III- Le trichiasis :C’est une affection acquise caractérisée par la déformation des cils qui deviennent dirigés vers le globe oculaire et entrent en contact avec celui-ci d’où irritation avec rougeur et larmoiement. Les frottements avec la cornée entraînent des opacités avec parfois un ulcère de cornée. Le trichiasis est particulièrement fréquent dans les zones d’endémie du trachome (zones du sud). La simple épilation des cils trichiasiques n’est pas suffisante car les cils repoussent. La chirurgie est indiquée pour traiter les formes importantes (plusieurs cils). Quand le nombre de cils est inférieur à 3 ou 4, la destruction des follicules des cils par cautérisation ou par laser permet la guérison. IV- La lagophtalmie :La lagophtalmie traduit l’incapacité de fermeture complète des paupières, ce qui entraîne un mauvais étalement du film lacrymal, une augmentation de l’évaporation des larmes, une rupture de la couche à mucus du film lacrymal et un assèchement de la cornée. L’examen apprécie le degré de lagophtalmie, recherche le signe de Charles-Bell. Apprécie la conjonctive qui est souvent hyperhémiée et surtout l’état de la cornée qui peut présenter une kératite d’exposition (KPS voire ulcère). Les causes de la lagophtalmie sont :
Dans les formes mineures le traitement repose sur les lubrifiants et l’application de pommades antibiotiques. Dans les formes sévères, la blépharorrhaphie (suture des 2 paupières) permet de protéger la cornée. Et quand la lagophtalmie est définitive on a recourt à la tarsorrhaphie. V- Le ptosis :Le ptosis est la chute de la paupière supérieure par impotence plus ou moins importante du muscle releveur de la paupière supérieure. Plusieurs mécanismes peuvent être en cause : atteinte neurogène, myogène, aponévrotique, ou mécanique. Le diagnostic du ptosis est généralement simple : Evident, le sujet s’en rend lui-même compte. Peu évident quand le patient compense en basculant la tête en arrière ou s’aide du muscle frontal pour essayer de relever la paupière. L’examen du ptosis doit être méthodique afin de recueillir le maximum de données pour mieux adapter la chirurgie au type de ptosis : Interrogatoire : date et mode de début (congénital ou acquis). Antécédents Examen : réfraction, examen du segment antérieur et postérieur, mesure du degré de ptosis (étude comparative), étude de la course du releveur. 1- Principaux types de ptosis :a- Ptosis congénital : 75% Il s’agit de la cause la plus fréquente. Le plus souvent unilatéral, son importance est variable. Quand la paupière masque l’axe visuel chez l’enfant, le risque est l’amblyopie, ce qui constitue une urgence chirurgicale. Le ptosis peut être isolé du à une dystrophie musculaire, ou associé à d’autres anomalies, c’est le cas du syndrome ptosis épicathus blépharophimosis. Une forme particulière est le syndrome de Marcus Gunn qui associe un ptosis à une rétraction rapide de la paupière ptosée lors de l’ouverture de la bouche. b- Ptosis neurogènes : Ce sont les ptosis dus à l’atteinte du III (oculomoteur commun), heureusement rares. Le ptosis peut être associé à des troubles oculomoteurs et/ou de l’accommodation. Les causes sont tumorales, vasculaires, inflammatoires ou traumatiques. Un cas particulier le ptosis sympathique, correspond à l’atteinte des fibres nerveuses sympathiques destinées au muscle de Müller. Le ptosis y est minime et disparaît après instillation de phényléphrine. c- Ptosis myogènes : L’atteinte ici concerne le muscle releveur de la paupière supérieure. L’atteinte la plus caractéristique est celle de la myasthénie où le ptosis est d’intensité variable : augmente le soir, disparaît avec le repos et est souvent associé à des troubles oculomoteurs. Le ptosis peut disparaître spectaculairement après l’injection intramusculaire de prostigmine. d- Ptosis aponévrotiques : Ils correspondent à une déhiscence ou une désinsertion de l’aponévrose du releveur. Représentent la 2ème cause la plus fréquente des ptosis. Caractérisés par une ptose mineure avec une bonne fonction du releveur, une paupière amincie au dessus du tarse laissant parfois deviner le globe oculaire. e- Ptosis traumatiques : Sont multifactoriels, par lésions neurologiques ou musculaires dues au traumatisme. f- Ptosis mécaniques : Sont des ptosis où la force du releveur est normale mais il est incapable d’élever la paupière du faite d’une entrave mécanique : augmentation du poids de la paupière (tumeur, dermatochalasis) ou présence d’une cicatrice créant une traction contraire (tissus cicatriciels du cul-de-sac conjonctival supérieur). g- Faux Ptosis : Sont dus à un manque de support de la paupière par microphtalmie, énophtalmie, phtisie du globe, à une hypotropie ou encore à un dermatochalasis. 2- Traitement :En général, le traitement du ptosis est chirurgical. En cas de ptosis minime, la chirurgie se discute s’il y a une gêne esthétique réelle. Le choix de la technique chirurgicale dépend du type et de l’intensité du ptosis et aussi de la fonction du releveur : Quand le ptosis est minime et la fonction du releveur est bonne avec un test à l’épinephrine positif, on réalise une résection tarso-conjonctivo-Müllerienne. Quand le ptosis est modéré et la fonction du releveur est bonne, on a recours à une résection du releveur dont la longueur dépend du degré du ptosis. Quand le ptosis est important avec une absente ou mauvaise fonction du releveur, on a recours à la suspension de la paupière au muscle frontal. En cas de ptosis aponévrotique, la réinsertion de l’aponévrose permet de corriger le ptosis. Enfin en cas de myasthénie le traitement médical de l’affection fait disparaître le ptosis. |
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